Este post es la continuación de la primera parte que podéis leer aquí: B12: porqué el protocolo clásico no sirve para diagnosticar déficit de B12 en  vegetarianos. 

En ese primer artículo vimos porqué la medida habitual de diagnóstico que es pedir la determinación sérica de B12 (analítica de sangre) no es concluyente en vegetarianos cuando el resultado sale dentro de rango.

Ahora vamos a ver como se podría hacer una buena determinación, o al menos una determinación más ajustada.

En primer lugar, es necesario explicar que la B12 participa en dos reacciones enzimáticas:

la conversión del ácido metilmalónico en succinil coenzima-A que se va al ciclo de Krebs y la conversión de homocistéina en metionina.

Por tanto un déficit de B12 hará que el ácico metilmalónico se encuentre por encima de niveles normales, ya que no está siendo convertido en succinil Co-A. Y lo mismo sucederá con la homocísteína, que si no se está convirtiendo adecuadamente en metionina se acumulará y aparecerá elevada.

Pues parece que ya tenemos el problema resuelto ¿verdad? hacemos una determinación de cualquiera de estos dos parámetros, junto a la B12 sérica y la historia clínica y dietética del paciente, y ya estamos en condiciones de realizar un diagnóstico mucho más acertado. Y si, es verdad.

Pasa que, en primer lugar es raro que un médico haga una historia dietética completa de un paciente. Es muy probable que no tenga ni idea de si se suplementa o no, en que dosis, desde hace cuanto, si toma análogos regularmente, etc. De hecho incluso cabe la posibilidad de que no sepa que el paciente es vegetariano o vegano, ya que no pocos lo ocultan por miedo a juicios de valor sobre su decisión, que aunque es muy común que se produzca, recordemos que no es trabajo del profesional sanitario juzgar las decisiones de nadie a nivel ético/religioso/moral, si no ayudar a esa persona lo mejor que pueda/sepa respetando sus convicciones. De hecho creo que mi médica de cabecera actual no lo sabe, porque nunca me ha preguntado ni yo he considerado en ninguna de las contadas veces que nos hemos visto, que fuera relevante.

Y en segundo lugar, es muy difícil conseguir una determinación de ácido metilmalónico en la Seguridad Social, especialmente siendo una persona aparentemente sana y sin alteraciones analíticas que lo justifiquen. De hecho yo solo sé de un individuo con este perfil que lo haya conseguido, y fue mediante especialista, no médico de cabecera. Señalar aquí que MEDLINE (portal de la Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU) recomienda la determinación de metilmalónico como prueba diagnóstica de déficit de B12, también aquí,  por lo que no deberían ponernos tantos problemas.

Bueno, pero nos queda la homocisteína, ¿no? Sí, aunque no es un parámetro tan fiable como el ácido metilmalónico porque la elevación de la homocisteína puede tener más causas que un déficit de B12. 

Por ejemplo puede ser causada por un déficit de B6, de B9, por alteraciones genéticas, por consumo de algunos medicamentos, por problemas metabólicos, hipotiroidismo, etc… El ácido metilmálonico puede estar elevado también a causa de una insuficiencia renal, pero evidentemente eso no se pasaría por alto fácilmente.

A pesar de todo, la determinación de homocisteína, es un parámetro más fácil de obtener y es más probable que el médico de cabecera nos lo incluya en una analítica de rutina si se lo pedimos. En ese caso, si nos encontramos con una homocisteína elevada, en una persona vegetariana que no se suplementa o que toma análogos habitualmente y que no tenemos constancia de otra patología, la primera base a cubrir sería un déficit de B12, aunque sería un diagnóstico por descarte y por probabilidad. Y como la suplementación con cianocobalamina es segura (ya hablaré más del tema en el siguiente post) en principio darle una tanda de suplementación de remonte para luego seguir con dosis preventiva de mantenimiento, no supondría ningún perjuicio al paciente en caso de que el diagnóstico estuviera mal.

En nuestro país, en los estudios relacionados con la salud humana, la dieta vegetariana o se estudia por encima en dos patadas o no se estudia. Es un tema en el que de momento es necesario que los profesionales se busquen las castañas, y por suerte tengo que decir en defensa de mi gremio que muchos lo hacen, o son lo suficientemente profesionales para informarse adecuadamente o derivar al paciente si no las tienen todas consigo.

Ahora, de toda esta odisea que os vengo contando en esos dos posts, sacaría una conclusión bastante básica: si eres vegetariano, supleméntate. Aún así puedes tener un déficit, igual que cualquier omnívoro: por cualquier problema que cause malabsorción (aunque de esto pudiera protegerte la megadosis semanal, ya hablaremos de ello), por consumir habitualmente determinados medicamentos (ejemplo clásico el Omeprazol), por ser mayor de 50 años o por cualquiera de las otras razones por las que la población general lo tiene. Pasa que en ese caso se te diagnosticará igual de bien que a población general. Para lo que no está preparada la inmensa mayoría de la profesión sanitaria es para diagnosticar un déficit en persona sana con aporte dietético nulo o muy bajo, y que además cabe la posibilidad de que tome análogos. 

La dieta vegetariana no es lo suficientemente común, ni se la tiene en cuenta en este país en protocolos dietéticos ni de casi ningún tipo, por lo que estamos fuera del cuadro. No salimos en la foto.

Aquí está la tercera parte de esta serie de posts: B12, absorción tipos, y dosis de suplementación

Os recomiendo también este post de Boticaria Garcia sobre la interacción del Omeprazol con la B12 en el que también explica muy bien varias cosas sobre esta vitamina y las precauciones a tomar por parte de las personas que toman de manera habitual el conocido protector de estómago.

Gracias Julio Basulto por señalarme lo del link a Medline 🙂