Déficit de B12 en vegetarianos: el protocolo clásico no sirve

El déficit típico de B12 es el que cursa con anemia megaloblástica, también llamada “anemia perniciosa”. Es un tipo de anemia diferente a la ferropénica, se trata en este caso de una anemia macrocítica.

El término “megaloblástica” viene de “blastos” que son las células precursoras de médula ósea, y “megalo” que significa “muy grande”, esas células se vuelven así porque su núcleo no madura adecuadamente, pero si lo hace su citoplasma (lo que va rodeando el núcleo de la célula). Con este tipo de anemia pasa que se frena la síntesis de ADN y las células en lugar de dividirse, crecen más de lo normal (de ahí lo de “macrocítica”).

Este tipo de anemia es fácilmente detectable mediante analítica de sangre y habitualmente tiene cura, salvo algunas variantes genéticas.

Sucede que la anemia megaloblástica no sólo está causada por un déficit de B12, también de B9 (ácido fólico), de hecho en muchos casos la sola suplementación con B9 puede revertir los síntomas (1)

Al ser la dieta vegetariana rica generalmente en ácido fólico, es difícil que un déficit de B12 se presente como una anemia megaloblástica. Esto parece en principio una buena noticia, pero no lo es , vamos a ver porqué:

La anemia megaloblástica se diagnostica sin mayor problema y si es debida a un déficit nutricional, el tratamiento es sencillo.

En cambio el déficit de B12 que no cursa con anemia megaloblástica es difícil de diagnosticar y además puede no dar síntomas hasta que el problema es grave. Esto no sería alarmante si nuestros profesionales sanitarios tuvieran una formación sólida respecto a este tema en cuanto a pacientes vegetarianos se refiere (que no tienen malabsorción, están sanos, no tienen anemia…se salen del cuadro clásico), pero no la tienen (no es culpa suya, pero no la tienen). Que levanten la mano los dietistas-nutricionistas que hayan aprendido esto en la universidad. Y ahora los médicos.

Un vegetariano que acuda al médico de cabecera para conocer su status de B12, saldrá probablemente con un volante para una analítica con determinación de B12 sérica (en sangre). Si este parámetro sale en rango, seguramente se concluirá que no hay ningún problema y aquí paz y después gloria. Además no saldrán alteraciones analíticas de anemia perniciosa como VCM elevado (que es lo que el médico o el DN suele esperar si hay un déficit de B12) por lo que más tranquilidad aún.

Sin embargo, se calcula que el 25% de los pacientes que tienen alteraciones neurológicas debidas a un déficit de B12 no presentan anemia. Y hablamos de población general, si pudiéramos acotar a vegetarianos es probable que el porcentaje fuera superior (2). Y también puede ser un déficit asintomático (7).

Bien, pretender valorar un déficit de B12 teniendo en cuenta solo la determinación sérica es como pretender diagnosticar una anemia ferropénica pidiendo solo el hierro en sangre. No se le ocurriría a nadie. Pedimos hierro, transferrina, ferritina, miramos hematocrito, etc.

Resulta que si la determinación sérica sale baja, si que podemos sospechar de déficit y tomar medidas, pero si sale en rango no significa que todo vaya bien, por dos motivos:

1. La determinación sérica de B12 no distingue análogos de B12 activa. Los análogos son corrinoides, con composición química similar a la B12 que son suficientes para el crecimiento bacteriano pero no para el metabolismo humano. Los alimentos vegetales a los que se les atribuye tradicionalmente ser fuente de B12 (algas, espirulina, levaduras, algunas setas…) contienen en realidad análogos (3). 

Además, la población vegetariana es habitual que los consuma de manera recurrente, no quiero ni pensar en cuántos de ellos se toman religiosamente cada mañana su espirulina pensando que están tomando B12, hierro, un montón de proteínas y a saber cuántas cosas más. Por tanto, como el consumo habitual de análogos puede falsear una analítica y estamos ante una población que suele consumir productos que los contienen, tenemos el primer motivo para tomar con pinzas un resultado de B12 sérica en rango. Además añadir que ese consumo habitual puede estar entorpeciendo la absorción de la B12 activa si también se consume, porque ambas moléculas compiten por la vía de metabolización. Como curiosidad, un estudio muy reciente también ha encontrado corrinoides en alimentos de origen animal que se consideran tradicionalmente buena fuente de B12 como los moluscos (4)

2. La segunda cosa es que la determinación sérica no detecta si la TC2 (transcobalamina 2) va cargada, la TC2 es la proteína que distribuye la B12 por el organismo y la introduce en las células. Su déficit congénito es el que causa los casos de anemia megaloblástica en neonatos. Cuando la absorción intestinal es baja, la TC2 no se llena, por lo que la B12 no llega a los tejidos y aunque la determinación sérica puede ser normal, la B12 puede no estar siendo transportada (5).

Entonces ¿cómo podemos conocer nuestro status de B12? ¿qué hacemos ante una analítica de paciente vegano que no se suplementa y sin embargo le sale la B12 en rango? ¿que hacemos con los ovolactovegetarianos sabiendo a día de hoy que la prevalencia de déficit de B12 entre ellos es también alto? (6)

En el próximo post hablaré de que opciones tenemos para hacer una determinación fiable.

Dejo el link a la siguiente parte del artículo: B12, cómo determinar un dèficit en vegetarianos